الصفحة الرئيسية.                المحتويات.             تعلم الفحص السريري
 

يمكنك قراءة هذا القسم كاملا في النسخة الأصلية من البرنامج و نضع لك هنا مراجعة لبعض الأعراض الخاصة القسم وجزء من السريريات المرضية

   

 
مراجعة بعض الأعراض الخاصة:

أن أشيع أعراض أمراض الجهاز العضلي الهيكلي هي التالية:

      _ الألم.

ـ الضعف.

ـ التشوه.

ـ التحدد في الحركة.

ـ اليبوسة.

ـ الفرقعة المفصلية.

إن توضع وصفة ووقت بدء كل من هذه الأعراض يجب أن يتم التأكيد عليه ومن الهام للفاحص أن يقرر الفترة الزمنية لكل من هذه الأعراض.

Pain الألم:

الألم يمكن أن ينتج عن اضطراب في العظم أو العضلات أو المفصل اطرح الأسئلة التالية:

ـ متى كانت أول مرة أدركت وجود الألم؟

ـ أين تشعر بالألم؟ أشر إلى النقطة الأكثر إيلاماً بإصبع واحدة.

ـ هل بدء الألم فجأة؟

ـ هل الألم يحدث بشكل يومي؟

ـ في أي وقت من 24 ساعة في اليوم الألم سوءاً في الصباح، بعد الظهر أم مساءاً؟

ـ هل توجد قصة مرض حالية سبقت الألم؟

ـ ما الذي يجعل الألم يزداد سوءاً؟

ـ ما تفعل لتخفف من الألم؟

ـ هل يخف الألم بالراحة؟

ـ ما نوع المعالجة التي تأخذها لتخفف من الألم؟

ـ هل لاحظت بأن الألم يتغير تبعاً لتغير الطقس؟

ـ هل أيقظك الألم مرةً من النوم؟

- هل ينتشر الألم لجزء آخر في جسمك؟

ـ هل لاحظت بأن الألم ينتقل من مفصل لآخر؟

ـ هل هناك أذية أو فرط استخدام أو جهد زائد؟

ـ هل لاحظت وجود أي تورم؟

ـ هل يشمل الألم عظام أو عضلات أو مفاصل أخرى؟

ـ هل هناك قصة ألم في الحلق حالياً؟

ـ الألم العظمي يمكن أن يحدث مع أو دون رض. وهو يوصف بشكل نموذجي بأنه عميق أو مبهم أو مزعج أو شديد والألم قد يكون شديداً لدرجة أن المريض لا يستطيع النوم وبشكل عام، الألم العظمي لا علاقة له بالحركة إلا في حال وجود كسر. والألم الناتج عن كسر عظمي يوصف بأنه حاد. الألم العضلي غالباً ما يوصف بأنه ألم ماعص (Crampy) والذي قد يستمر لفترة وجيزة أو يمتد لفترة أطول، إن الألم العضلي في الطرفين السفلي أثناء المشي مشروح في الجهاز الوعائي المحيطي، والذي يقترح وجود نقص تروية في عضلات الساق أو الفخذ. أما الألم العضلي المترافق مع ضعف يثير الشك بوجود اضطراب عضلي بدئي. أما الألم المفصلي فيشعر به حول المفصل أو في المفصل، في بعض الحالات، المفصل يكون ممض بشكل شديد. والحركة غالباً ما تزيد الألم، ما عدا في التهاب المفاصل الرثواني، حيث أن الحركة غالباً ما تخفف الألم فيها. وبالنسبة للألم الذي يستمر لسنوات عديدة فإن ذلك غالباً ما ينفي وجود إصابة انتانية حادة أو خباثة. أما الخمج المزمن والذي يعود للإصابة بالتدرن أو بالأخماج الفطرية فيمكن أن يستمر لسنوات عديدة قبل ظهور الألم. وإن شدة الألم غالباً ما يتم تقديرها من خلال حساب الفترة بين بدء الألم وطلب المريض للرعاية والمعالجة الطبية.

وإن الجزء من اليوم الذي يشتد فيه الألم قد يكون مساعداً في تشخيص الاضطراب حيث أن الألم الناجم عن عدة اضطرابات مفصلية يميل لأن يشتد في الصباح، وخصوصاً عند النهوض من النوم، كما أن التهاب الأوتار يشتد خلال ساعات الصباح الأولى ويخف تدريجياً حتى منتصف اليوم. بينما التهاب المفاصل التنكسي يزداد سوءاً مع تقدم النهار.

إن البدء الفجائي للألم في المفاصل السنعية السلامية يجب أن يثير الشك بوجود النقرس وإن التناذرات الاحتجازية (Entrapment Syndroms) تترافق بانتشار الألم بعيداً، والألم الشديد قد يوقظ أي مريض من النوم. والتهاب المفاصل الرثواني والتهاب الأوتار غالباً ما توقظ المريض بشكل مبكر بسبب الألم، خصوصاً عندما يكون المريض نائماً على الطرف المصاب.

إن الحمى الرثوية الشديدة وابيضاض الدم، والتهاب المفاصل بالبنيات، والساركوئيد والتهاب المفاصل الرثواني الشبابي غالباً ما تترافق بالتهاب مفاصل عديد متنقل، والذي يصاب فيه مفصل واحد ثم يخمد المرض ثم يصاب مفصل آخر.

إن الأمراض الفيروسية غالباً ما تترافق بمضض وألم عضلي. وقصة قريبة لألم الحلق، مع ألم مفصلي يحصل بعد (10- 14) يوم لاحقاً، يجب أن يثير الشك بالحمى الرثوية. وإذا كان المرض لا يخف على الراحة، فإن ذلك قد يشير إلى وجود مرض عضلي هيكلي هام. وإن الفاحص يجب أن يفكر دائماً بالألم المنتشر. حيث أن الألم الناتج عن اضطراب في الورك قد ينتشر خصوصاً عند الأطفال.

الضعف Weakness:

إن الضعف العضلي يجب أن يتم تفريقه دائماً عن التعب. والتأكيد على الوظائف التي لا يستطيع المريض القيام بها بسبب الضعف. وهل الضعف له علاقة بمجموعات العضلات الدانية أو القاصية؟ حيث أن الضعف العضلي الداني غالباً ما يكون ناتج عن اعتلال عضلي، بينما الضعف العضلي القاصي ينتج غالباً عن اعتلال عصبي. والمريض مع أعراض ضعف عضلي يجب أن يسأل الأسئلة التالية:

ـ هل تجد صعوبة في تمشيط شعرك؟

ـ هل تجد صعوبة في رفع الأشياء؟

ـ هل لاحظت وجود صعوبة في حمل قلم الحبر أو الرصاص؟

ـ هل تجد صعوبة في فتل مقبض الباب؟

ـ هل تجد صعوبة في النهوض بعد الجلوس على كرسي؟

ـ هل لاحظت بأنه مع مرور اليوم هناك تغير في الضعف؟ وإذا كان ذلك فهل الضعف يتطور نحو الأسوء أم يتحسن؟

ـ هل لاحظت أي نقص في حجم عضلاتك؟

ـ هل العضلات الضعيفة قاسية؟

ـ هل لديك مشاكل كازدواج الرؤية؟ أو في البلع؟ أو في المضغ؟

إن المريض الذي يعاني من ضعف عضلي داني في الطرفين السفليين يجد صعوبة في المشي وفي وضع الركبتين بشكل متصالب أما الضعف العضلي في الطرفين العلويين فإنه يتظاهر بصعوبة في تمشيط الشعر ورفع الأشياء. إن المرضى المصابين بالألم العضلي الرثواني العديد لديهم ضعف عضلي داني، إن الضعف العضلي القاصي في الطرفين العلويين يتظاهر بضعف في فتل مقبض الباب أو في فك أزرار قميص أو بلوز. والمرضى المصابين بالوهن العضلي الوخيم لديهم ضعف عضلي معمم ولديهم ازدواج في الرؤية وصعوبة في البلع وفي المضغ.

التشوه (Deformity)

إن التشوه قد ينتج عن شذوذ خلقي أو عن حالة مكتسبة. في أي مريض مصاب بتشوه، يجب أن يتم تحديد ما يلي:

 

ـ متى لوحظ التشوه لأول مرة؟

ـ هل حدث التشوه فجأة؟

ـ هل حدث التشوه كنتيجة للرض؟

ـ هل حدث أي تغير في شكل التشوه مع الزمن؟

التحدد في الحركة (Limitation of motion)

إن التحدد في الحركة قد ينتج عن تبدلات في الغضروف المفصلي، أو تندب في المحفظة المفصلية أو تقلصات عضلية، ويجب أن  يتم تحديد الحركات التي لم يعد المريض قادر على القيام بها بسهولة. مثل تمشيط الشعر، ارتداء الحذاء، ارتداء قميص أو بلوز.

اليبوسة (Stiffness)

إن اليبوسة هو عرض شائع في الأمراض العضلية الجهازية. على سبيل المثال، إن المريض مصاب بالتهاب مفصل وركي يجد صعوبة في مصالبة الساقين من أجل ربط حذائه. واسأل المريض إذا كانت اليبوسة تسوء في أي وقت من النهار. إن المصابين بالتهاب المفاصل الرثواني يميلون للمعاناة من اليبوسة بعد فترة من الراحة. وهؤلاء المرضى لديهم بشكل نموذجي يبوسة صباحية، والتي قد تستغرق عدة ساعات حتى تتحسن.

 


 

سريريات مرضية حول المفاصل:

إن التهاب المفاصل الرثواني هو مرض عضلي هيكلي شائع وهو الأكثر تدميراً وتسبيباً للعجز بين أمراض المفاصل الرئيسية. وهو حالة من الالتهاب المزمن في المفاصل وأعضاء أخرى. على أية حال، تتعرض المفاصل لأكثر التغيرات المدمرة. وتحدث أكثر التغيرات المميزة في اليدين. في المراحل الباكرة من المرض يحدث تورم في المفاصل بين السلامية القريبة والسنعية السلامية بالإضافة إلى مفاصل الرسغ. ومع تطور المرض تشاهد تسحجات عظمية والتي تنتج عنها إحدى العلامات الكلاسيكية للمرض وإن التشوه المميز الأشيع للأصابع هو الانحراف الزندي على مستوى المفاصل السنعية السلامية ويكون التشوهين الأشيع للمفاصل بين السلامية هما:

ـ تشوه عنق الوزة the swan neck deformity

ـ تشوه الزر The boutonniere deformity

إن تشوه عنق الوزة، ينتج عن قصر في العضلات بين العظمية والذي ينتج عنه عطف المفاصل السنعية السلامية، وفرط بسط في المفاصل بين السلامية القريبة، وعطف في المفاصل بين السلامية البعيدة.

بينما تشوه الزر هو تشوه يحدث فيه عطف المفاصل بين السلامية القريبة مع فرط بسط في المفاصل بين السلامية البعيدة, الشكل 274 يظهر يدي امرأة مصابة بالتهاب المفاصل الرثواني، لاحظ الانحراف الزندي الواضح للمفاصل السنعية السلامية. الشكل (275) يظهر مثال على تشوه عنق الوزة المميز.

التهاب المفاصل العظمي أو داء المفاصل التنكسي هو أيضاً شائع في معظم الحالات تكون الاستجابة الالتهابية ضئيلة بالمقارنة مع التهاب المفاصل الرثواني. إن شكل الداء التنكسي يعتمد على المفاصل المصابة وأحد أكثر المفاصل إصابة هو المفاصل بين السلامية البعيدة. إن الكبر في حجم هذه المفاصل المتزايد يدعى بعقيدات هيبردون (Heberden’s nodes) مع تطور المريض فإن المفاصل بين السلامية القريبة قد تصاب والاسم الذي يعطى لاشتمال الإصابة لهذه المفاصل هو عقد بوكارد (Bouchard’s nodes). الشكل (276) يظهر يدي امرأة مصابة بالداء التنكسي. النقرس هو مرض استقلابي يتميز بوجود مستوى عالي من حمض البول، وهجمات حادة من التهاب المفاصل بالإضافة إلى توضع بلورات حمض البول في المفصل وحوله. وإن التظاهرة الأشيع باستمرار هي الألم الحاد في المفصل المشطي السلامي الأول. والذي غالباً ما يوقظ المريض من النوم. حتى في الراحة، فإن الألم يكون شديداً وحتى أقل حركة للمفصل تسبب ألم مبرح. وخلال عدة ساعات فإن المفصل يصبح متورم ولامع وأحمر. كلما كان مستوى حمض البول أعلى، كلما ازداد احتمال تطور التوفات لدى المريض والتي هي ترسبات تحت الجلد وحول المفاصل لبلورات حمض البول. وإن أشيع الأماكن إصابةً بها هي فوق المفصل المشطي السلامي الأول، والأصابع والأذن والمرفق بالإضافة إلى وتر أشيل. الشكل (277) يظهر مريضة مصابة بتوفات نقرسية مزمنة والتي لديها توفة كبيرة على مرفقيها بالإضافة إلى توفات أصغر على يديها. وإن التوفات غالباً ما تتطور فوق المفاصل بين السلامية البعيدة للأصابع بالإضافة إلى منطقة الناتئ الزجي والمحفظة حول الرضفة. الشكل (278) يظهر يدي مريضة مصابة بالتوفات على أصابعها.

تقريباً (7%) من المصابين بالصداف يحدث لديهم مرض مفصلي. إن النمط الأشيع من التهاب المفاصل الصدافي (70%) هو التهاب مفاصل متناظر يشمل مفصلين أو ثلاث مفاصل في كل مرة إن التهاب المفاصل المشوه (ِarthritis Mutilans)  هو الشكل أكثر تشويهاً من التهاب المفاصل الرثياني.

في الحالات الشديدة يحدث انحلال عظمي في المفاصل السلامية والسنعية. والذي ينتج عنه تداخل في الأصابع والذي يعرف أيضاً بتشوه (Pera- Glass) والشكل (279) يظهر يدي مريض مع هذا الشكل من التشوه في سياق التهاب المفاصل الصدافي.

الشكل (280) يظهر مريض مصاب بصداف على قدميه، لاحظ فرط التقرن على قاعدة حمامية.

التصلب الحدبي هو اضطراب من أورام مورثة بشكل سائد وتتمتع بوجود تخلف عقلي وصرع وآفات عينية بالإضافة إلى آفات جلدية الثلاثي العرضي الوصفي يتألف من تخلف عقلي وصرع وأورام غدية زهمية إن الأورام الغدية الزهمية تحدث بالقرب من الثنية الأنفية الشفوية وفق الخدود، وهذه الآفات الوجهية هي أورام وعائية ليفية، ومن الآفات الجلد الشائعة الأخرى الأورام الليفية حول الظفر وتحت الظفر. الشكل (281) يظهر مريض مصاب بالتصلب الحدبي مع أورام ليفية حول الظفر.

إن آفات غرن كابوزي تشاهد بكثرة على القدمين. الشكل(282) يظهر مريض مع هذه الآفة بين إصبعي قدميه الرابع والخامس.

وبأخذ خزعة من الآفة تم تأكيد التشخيص بأنه غرن كابوزي. وكانت هذه الآفة أول تظاهرات الإصابة بعوز المناعة المكتسبة. الشكل (283) يظهر القوس الأخمصية لمريض آخر يشتكي من عقد مؤلمة وتأكد التشخيص بالخزعة على أنه غرن كابوزي.

ومن آفات الأقدام الشائعة هي النتوء وتدي الشكل على مستوى المفاصل المشطية والذي ينتج عنه آفة مؤلمة على ظهر القدم. الشكل (284 ـ آ) يظهر مريض مصاب بهذه المشكلة، والشكل (284 ـ ب) هو صور شعاعية تظهر الشذوذ العظمي.