الصفحة الرئيسية.                المحتويات.             تعلم الفحص السريري

 

 المقطع الثاني: الأذن و الأنف.

يمكنك قراءة هذا القسم كاملا في النسخة الأصلية من البرنامج و نضع لك هنا مقدمة هذا القسم وجزء من الفحص السريري

 

مقدمة:

إن معظمنا قادر على سماع الأصوات من الموسيقا والضجيج وفوق ذلك كله الكلام ويقال أن السكوت من ذهب لكن باعتقادي يكون السكوت من ذهب عندما نستطيع أن نختار نحن أن لا نسمع.

وبالرغم من أن الأطفال الطبيعيين يولدون مع الجهاز الضروري لإحداث الكلام فهم لا يستطيعون الكلام بالبداية. حيث أن الأذن والدماغ يتكاملان لإنتاج الصوت سامحة بذلك للطفل للبدء بالكلام. وإن كان الصوت غير مسموع فلا يمكن البدء به ولن تصبح الأصوات كلمات ولا الكلمات جملاً ولا الجمل ولا الكلام لغة.

إن السمع هو عبارة عن عملية ادراكية ومن أجل شرح هذه العبارة خذ الطنين كمثال فالطنين هو سم يعبر عن الإحساس بالصوت في أذن واحدة أو في كلا الأذنين وهو مرافق شائع لصمم. فعندما يوجد الطنين فعلى الأغلب هناك درجة من نقص السمع. وبشكل معاكس فعند غياب نقص السمع فمن النادر حدوث الطنين وعلى أي حال فإن الأطفال الذين يولدون أصماء لا يشكو من الطنين.

البنية التشريحية والفيزيولوجية:

الأذن:

يمكن تقسيم الأذن إلى الأقسام الأربعة التالية:

ـ الأذن الخارجية.

ـ الأذن الوسطى.

ـ الأذن الداخلية.

ـ التعصيب.

ويبدي الشكل 16 مقطع معترض في الأذن وتتألف الأذن الخارجية من الصيوان ومجرى السمع الظاهر. ويتألف الصيوان من غضروف حرف مرن مغطى بالجلد ويظهر الشكل 17 أقسام الصيوان.

ويبلغ طول مجرى السمع الظاهر حوالي 1أنش. ويكون الثلث الخارجي له غضروفي والثلثين الداخليين عظمي ويوجد ضمن الجزء الغضروفي في جريبات شعرية.  وغدد دهنية والخلايا الصملاخية. أو ما يسمى الصملاخ. وإن منتجات هذه الغدد بالإضافة للغبار والقرنين المتوسف شكل ما يسمى الصملاخ. وتفرز الغدد منتجاتها حول قاعدة الشعرة كما هو واضح بالشكل 18 ويظهر الشكل 19 صملاخ في مجرى السمع الظاهر. وإن لون الصملاخ وقوامه يعتمد على نمط الصملاخ المفرز وعلى كمية القرنين وعلى وجود الغبار. وإن الشكل الطري البني الظاهر في الصورة هو الشكل الأشيع ويتواصل الجزء الغضروفي مع الصيوان وينحني المجرى قليلاً حيث يتجه للأمام والأسفل.

وإن تعصيب الجزء الأكبر من المجرى الظاهر يأتي من عصب مثلث التوائم أو الخامس. ويتعصب الجزء الداخلي من المجرى من الأعصاب المبهم أو العاشر.

أما الأذن الوسطى أو جوف الطبل فيتألف من الاتصالات بين الغشاء الخشائي وخلاياه الهوائية إلى نفير اوستاش إلى البلعوم الأنفي. وإن وظيفة نفير اوستاش هي بتأمين مرور الهواء من البلعوم الأنفي إلى الأذن بحيث يتساوى الضغط على كلا الجانبين من غشاء الطبل. ويكون نفير اوستاش مغلقاً بالحالة العادية لكنه ينفتح خلال البلع أو التثاؤب.

ويشكل غشاء الطبل الجدار الوحشي للأذن الوسطى، وبحيث بتشكل الجدار الأنسي من الحلزون يكون غشاء الطبل ذو لون رمادي مع أوعية دموية محيطية.

 

الفحص السريري للأذن:

أن الأدوات اللازمة للفحص السريري هي: منظار الأذن، الاقماع المناسبة، ومنبع ضوئي، ورنانة 512 هرتز. وقطعة توصل مع منظار الأذن لتضويئ الأنف وموسع عند اللزوم، وعند وجود منبع ضوء رأسي يمكن استخدامه (راجع استخدام الأدوات في مقطع الفيديو 2)

ويتم الفحص السريري للأذن والأنف والفاحص يجلس أمام المريض.

الأذن:

إذا كان المريض يشتكي من أذن واحدة أفحص الأذن غير المصابة أولاً ويتضمن الفحص السريري للأذن ما يلي:

1 ـ الفحص الخارجي.

2 ـ فحص القدرة السمعية.

3 ـ الفحص بمنظار الأذن.

1 ـ الفحص الخارجي:

تأمل بداية الصيوان والجلد حول الصيوان. ولاحظ موضع وحجم وشكل الصيوان. حيث يجب أن يتوضع الصيوان بشكل مركزي ويجب أن يكون متناسباً مع الوجه والرأس. ويمكن ملاحظة أي ندبات جراحية أو اضطرابات أخرى.

ـ تأمل البنى الأذنية الخارجية:

إن النقرة الصغيرة أمام زنمة الأذن يشير عادة إلى بقايا القوس الغلصمية الأولى.

ويتم تأمل الأذن الخارجية بحثاً عن وجود التشوهات، العقيدات والالتهابات. وإن وجود التوفات هو نوعي جداً لكنه ذو حساسية قليلة لوجود النقرس. والتوفات هي ترسبات لبللورات حمض البول. وتبدو كعقيدات صلبة في الحلزون ومقابل الحلزون. وفي حالات نادرة قد يشاهد نز أبيض مرافقاً لها. وإن الأذن القرتبيطية هي عبارة عن تشوه في الصيوان ناجم عن رض متكرر.

وتأمل لوجود السيلان الأذني وعند وجوده ثم بتحديد لونه. قوامه، ونقاوته.

ـ جس البنى الأذنية الخارجية:

يتم جس الصيوان بحثاً عن وجود المضض، التورم أو العقيدات. وإذا تم تحريض الألم بسحب الأذن للأعلى والأسفل أو بالضغط على الزنمة فإن ذلك يشير إلى التهاب في الأذن الخارجية.

ويجب تأمل المنطقة خلف الصيوان بحثاً عن وجود الندبات أو التورم وعلى الفاحص أن يضغط على ذروة الناتئ الخشائي المفروض أن يكون غير مؤلم وإن المضض في هذه المنطقة قد يشير إلى تقيح في العظم الخشائي.

فحص القدرة السمعية:

إن فحص القدرة السمعية هو الجزء التالي من الفحص السريري. وإن الطريقة الاسهل لفحص سمع شديد هي بأن يقوم الفاحص بسد مجرى السمع الظاهر لإحدى الأذنين والتكلم بصوت خفيف في الأذن المقابلة ويجب أن يخفي الفاحص فمه بيده الأخرى يمنع المريض من قراءة الشفاه.

ثم يهمس الفاحص بكلمات مثل. طائرة، قطار، قلم في الأذن المفتوحة ويحدد فيما إذا كان المريض قادر على سماع الصوت. وتعاد هذه العملية في الأذن المقابلة. إن سؤال المريض إن كان يسمع تكة الساعة الموضوعة أمام الأذن عديم الأهمية لأن المريض يتوقع عادة ما سيسمعه.

إن استخدام الرنانة لتحديد نقص السمع هو أكثر دقة ويجب أن يجرى بغض النظر عن نتيجة فحص الهمس. وبالرغم من وجود العديد من تواترات الرنانات فإن أفضلها لتقدير السمع هي الرنانة 512 هرتز.

حيث يتم حمل الرنانة من ساقها ويتم قرع قمتها بقوة على راحة اليد ويجب عدم قرعها على مادة خشبية صلبة أو معدنية. وإن اختبارات الرنانة تتضمن ما يلي:

آ ـ اختبار رينيه.

ب ـ اختبار ويبر.

آ ـ اختبار رينيه:

يقارن اختبار رينيه النقل الهوائي بالنقل العظمي. ويتم فحص كل أذن على حدة. حيث يقوم الفاحص بقرع الرنانة 512 هرتز يضع ساقها على الناتئ الخشائي قرب فتحة مجرى السمع الظاهر. وسأل بعدها المريض إن كان يشعر بالصوت ويخبرنا أيضاً عندما يتوقف عن سماع الصوت وعندها تنقل الرنانة المهتزة إلى أمام مجرى السمع الظاهر لنفس الأذن ويُسأل المريض إن كان مايزال يشعر بالاهتزاز. وإن اختبار رينيه موضح في الشكل 26.

وبشكل طبيعي يكون النقل الهوائي (AC) أفضل من النقل العظمي (BC). ويستطيع المريض أن يسمع الرنانة المهتزة في فتحة مجرى المع الظاهر بعد أن يتوقف عن سماعها عند وضعها على الناتئ الخشائي.

ويقال عندها أن اختيار رينيه إيجابي (النقل الهوائي أطول من العظمي). أما مرضى نقص السمع التوصيللي يكون عندهم النقل العظمي أفضل من النقل الهوائي. ويقال عندها اختبار رينيه سلبي. وعند مرضى نقص السمع الحسي العصبي يكون عندهم نقص في النقل الهوائي العظمي لكن تظل علاقة النقل الهوائي أفضل من النقل العظمي قائمة.

وإن كان هناك صمم كمل في أذن واحدة فقد يستطيع المريض سماع اهتزاز الرنانة حتى عندما توضع على الناتئ الخشائي للأذن المصابة. ويعود هذا الانتقال الاهتزاز عبر القحف للجانب المقابل حيث يتم سماعه عن طريق الأذن السليمة. ويسمى هذا سلبية كاذبة لاختبار رينيه.

ب ـ اختبار ويبر:

يقارن اختبار ويبر النقل العظمي في كلا الأذنين ويحدد فيما إذا كان نقص السمع ناجم عن سبب عصبي أو توصيللي. قف أمام المريض وضع الرنانة المهتزة 512هرتز بقوة على مركز الجبهة. وثم بسؤال المريض فيما إذا كان يشعر بالصوت في الأذن اليمنى أو اليسرى أو في منتصف الجبهة وهو الطبيعي. وإذا لم يتم سماع الصوت في المنتصف يقال أن ويبر منحرفة ويوجد عندها نقص سمع. حيث ينحرف الصوت إلى الجانب المصاب في نقص السمع التوصيللي. وحاول بنفسك بأن تسد أذنك اليمنى وتضع الرنانة المهتزة في مركز الجبهة. أين تسمع الصوت؟ في اليمنى. بهذه الطريقة قمت أنت باصطناع نقص سمع توصيللي بالأذن اليمنى بسد القناة اليمنى. وبالتالي انحرف الصوت للجهة اليمنى ويوضح الشكل 27 اختبار ويبر.

وإن تفسير اختبار ويبر يعتمد على التأثير المقنع لخلفية من الضجيج. ففي الحالة الطبيعية يوجد خلفية من الضجيج تصل لكل من غشائي الطبل بالنقل الهوائي: بحيث تميل إلى إخفاء صوت الرنانة المسموعة بالنقل العظمي. ففي حال إصابة أذن بنقص سمع توصيللي. يتناقص النقل الهوائي ويزول بالتالي التأثير المقنع للضجيج وبالتالي تسمع الأذن المصابة الرنانة المهتزة بشكل أفضل من الأذن السليمة.

وعند مرضى نقص السمع الحسي العصبي أحادي الجانب لا يسمع الصوت في الجانب المصاب بل ينحصر بالأذن غير المصابة.

 

 يمكنك قريبا متابعة باقي أقسام الكتاب على النسخة الأصلية من البرنامج